Кстати, можно написать не одну работу, руководствуясь личным опытом. Личным опытом не буду называть "случай из практики". Иногда лучше один раз увидеть, чем 20 прочитать. Стандарты приготовления пациента к катетеризации центральной вены, гигиенические и инструментальные аспекты, в изобилии находятся в сети на разных языках. Совершенно понятно, что любая пункция с катетеризацией должна проводиться в стерильной обстановке, неплохо иметь нестерильного помощника (например сестру, для того чтобы завязать стерильный халат, и открыть ампулы с местным анестетиком и физраствором). (Всё, что я пишу касается моего личного опыта и не претендует на признание мировым сообществом, каждый может соответственно писать о своей технике, Итак далее:- Опустим также показания и противопоказания для ЦВК, скажем вопрос решённый,- перед вами пациент, которому показан ЦВК. (Специалист, владеющий техникой пункции не имеет в себе ни тени сомнения, что пункция пройдёт успешно. В нём нет того "мандража", как у студента перед "госом" из-за обилия осложнений, рисуемых перепуганным воображением. Для начинающих,- сразу оговорюсь,- с пункционной техникой нужно довольно долго быть на "Вы", иначе не избежать неудач.)
Начну с самой простой катетеризации- vena jugularis interna dextra.
Локальная анестезия например ксилонестом 1% (прилокаин) 1-1,5 мл.
Вену найти несложно, она находится довольно поверхностно, пальпируете правую сонную артерию и держа пальцы на ней, делаете местную анестезию в предполагаемом месте пункции. (Если провести на бумаге параллельно две линии и левую линию принять за сонную артерию, то правой линией будет яремная вена) Другими словами укол производится в буквальном смысле рядом с пульсирующей сонной артерией, (латеральнее её) под углом... (не забивайте себе голову абстрагированием градусов, под которыми игла должна вводиться), вполне логично представить, что реальнее всего попасть в сосуд в почти перпендикулярном к коже направлении. Необходимо держать ум на конце иглы. Врач находится при пункции у изголовья пациента, лицом по направлению пункции. Правильно выполненная пункция быстра по времени и как правило без "моря крови".
Я работаю без физраствора (это на любителя), он, физраствор мне нужен только для аспирации крови и "безвоздушного" заполнения им ёмкостей катетера.
Предположим всё сделано верно, но после пункции нет в шпритце аспирируемой крови, не стоит ни в коем случае расстраиваться и пытаться "веерообразным" способом искать вену.
В этом случае, вероятнее всего, вы пренебрегли положением Тренделенбурга, (что служит не только для профилактики воздушной эмболии, но как и для наполнения яремной вены у пациентов с объёмным дефицитом) и "пробив" вену насквозь, не успели попасть "на аспирацию" во время вдоха. Потому как если посмотреть на эту ситуацию с помощью УЗИ, то вена у обезвоженного пациента выглядит в виде эллипса и её диаметр "гуляет" в зависимости от цикла дыхания, в более тяжёлых случаях её рядом с артерией можно и не увидеть.
Голову пациента не следует поворачивать в левую сторону, потому как вена в случае поворота головы изменит свое положение под кожей, что осложнит её поиск. Обязательным условием пункции является постоянная аспирация шприца, начинающаяся сразу после прокола кожи. (Необходимо приобрести навык, пальцами одной руки пальпировать артерию, а другой держать шприц в "состоянии аспирации").
Нашедши вену под углом в 90 градусов, меняем направление иглы, прижимая её к нижней челюсти, чем обеспечиваем её (иглы) фиксацию до введения проводника. Важно, чтобы проводник со снятым колпачком находился уже под рукой (позаботьтесь об этом заранее).
На какую глубину вводим проводник:- Если есть в наличии кардиомонитор, то не лишним будет его использовать, для контроля зубца -Р во II отведении. При увеличении зубца Р, (он станет (по высоте) почти похож на следом идущий комплекс QRS), настоятельно рекомендуется немедля вывести проводник на "пару сантиметров" из вены (до нормализации ЭКГ).
Проводник обычно входит не встречая препятствий.
Затем вводим дилататор,предварительно надсекая ланцетом место пункции (как того требует например 2-3-4 -5-полостной катетер и уж тем более Shaldon для диализа), для катетера с одной полостью
вполне достаточно того отверсия, которое проделала игла. Удаляем дилататор, тупфером компримируя место пункции и вводим сам катетер.
На какую глубину вводится катетер:- практически 12-13 см от поверхности кожи, теоретически местоположение определяется несложным методом т.н."эндо-экг". Дело в том, что любой проводник имеет на дистальном конце метку. Появление этой метки из плеча катетера, говорит о том, что в данный момент длина катетера=длине проводника. К этой метке прикрепляется (стерильная) клемма, которую подключают непосредственно к кардиомонитору вместо экг-электрода, расположенного на правом плече пациента. Таким образом сам ЦВК теперь является подвижным экг-электродом. Контроль осуществляется во II отведении, при появлении высокого зубца Р катетер выводится назад и фиксируется при исчезновении этого нарушения.
В принципе всё. Техника оттачивается на многократном повторении манипуляции, у каждого появляется свой стиль работы. Свой первый катетер я положил после многократного просмотра этой процедуры. Как в той ГДР-овской передаче "Делай как мы, делай лучше нас".
