ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ:
PRO & CONTRA

        Дневные стационары (ДС) в нашей стране известны давно. Впервые такие учреждения (психиатрического профиля) были открыты в СССР еще в 1934 году. Затем они были надолго забыты, но в последние годы в связи с необходимостью внедрения малозатратных технологий и развития стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению дневные стационары получили новый, довольно значительный импульс.
        По данным Минздрава РФ в 2001 г. количество коек в дневных стационарах страны составило уже около 7% от численности общего коечного фонда, а число пролеченных там больных — почти 2 млн, или 126,0 на 10 тысяч населения, тогда как в 2000 г. этот показатель составлял 111,8. «MB» неоднократно публиковал материалы о работе отдельных ДС, но, очевидно, пришло время рассмотреть это явление в целом, проанализировать его плюсы и минусы, сделать некоторые выводы.

Причины возрождения.

        Когда, наконец, в здравоохранении начали по-настоящему считать деньги, то оказалось, что стационарная помощь является наиболее затратной — на нее приходится более 60% расходов на здравоохранение. Вместе с тем было выявлено, что в пребывании значительной части больных в круглосуточных стационарах нет никакой необходимости либо оно без ущерба для их здоровья может быть сокращено. Так, по данным Г.Л. Предеиной и М.Р. Андреевой по Владимирской области, где были проверены 3 тысячи случаев госпитализации в 27 круглосуточных стационарах, 8% пациентов в госпитализации не нуждались вообще, а 14,6% ко дню проверки уже должны были быть выписаны. Кроме того, 23% больных на выходные дни были отпущены домой, причем более половины из них в дальнейшем пребывании в круглосуточных стационарах не нуждались. Вся эта категория пациентов составила одну треть от всех госпитализированных. Такая же ситуация и в других регионах. По данным Минздрава РФ, этот показатель в разных стационарах составляет от 20 до 50%.
        Возник вопрос, как лечить и наблюдать таких пациентов, которым по состоянию здоровья не требуется пребывание в круглосуточном стационаре, но нужно ежедневное наблюдение врача и проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, профилактических и оздоровительных мероприятий, связанных с необходимостью специальной подготовки и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения этих процедур. Вот тут-то и вспомнили о дневных стационарах.

Нормативная база

        9 декабря 1999 г. Минздравом РФ был издан приказ «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях», которым было утверждено положение об их работе. В нем дается определение ДС как структурных подразделений стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений, клиник медицинских вузов и НИИ, предназначенных для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий именно тем больным, которые не требуют круглосуточного медицинского наблюдения. Кроме того, в них предусмотрено проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности, в том числе решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.
        Положением установлены также структура, штаты и источники финансирования этих учреждений. В частности, финансирование ДС осуществляется за счет средств бюджета ЛПУ, а также из средств ОМС и иных источников.

Профили, виды, характер работы

        Часть пациентов поступает в ДС из круглосуточных стационаров после окончания курса интенсивной терапии и коррекции неотложных состояний, вторая часть направляется из амбулаторно-поликлинических учреждений. Лечение для последних завершается либо выпиской, либо после предварительного обследования они переводятся в круглосуточный стационар.
        Практика показала, что ДС бывают одно- и многопрофильные. Официальный перечень профилей ДС в положении отсутствует. Наверное потому, что, как оказалось, они функционируют в России практически по всем профилям, и какие-то нормативные ограничения только затормозили бы развитие стационарозамещающих технологий в целом. Правда, неясен пока вопрос о стационарах, для инфекционных больных. Полагаю, что они могут быть организованы только для незаразных пациентов.
        Положением также не определен хотя бы примерный срок пребывания в ДС. Обычно больные в них находятся две-три недели (долгосрочные ДС), однако появились и краткосрочные стационары, в том числе однодневные.
        Я имел возможность ознакомиться с работой такого ДС в центре планирования семьи и репродукции Воронежской областной клинической больницы (ОКБ) №1. В нем проводятся малые операции (как лечебные, так и диагностические) — лазеротерапия, забор яйцеклеток и операции экстракорпорального оплодотворения, инсеминация женщины спермой мужа или донора, мини-аборты, пункция яичников, биопсия эндометрия и др., причем операции проводит тот же врач, который принимал женщину (предварительно обследованную в ЦРБ) в консультативно-диагностическом отделении центра. Затем под его наблюдением она находится в ДС, а вечером выписывается домой.
        Другой вид дневных стационаров, так называемые one day surgery («хирургия одного дня»), впервые появились в нашей стране в 1963 г. (В.Я. Горбунов, С.М. Головина), но, по мнению этих авторов, «несмотря на доступность, малую травматичность, достижение быстрого результата и низкий показатель послеоперационных осложнений, о широком распространении хирургии дневного стационара в отечественном здравоохранении говорить еще рано».
        По данным Г.В. Артамоновой, группой кемеровских ученых и практических врачей разработано положение об организации и работе однодневных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ). В Кемерово функционирует два ЦАХ, в которых за прошлый год проведено 1060 оперативных вмешательств с использованием новых технологий, ранее применявшихся только в условиях круглосуточного стационара (артроскопические операции, оперативное лечение варикоцеле, а также травм кисти, разрывов связок с использованием металла с памятью форм и т.д.).
        Ряд дневных стационаров активно используется для подготовки к операциям в круглосуточных больничных учреждениях. Например, в ДС поликлинического отделения Удмуртской РКБ №1 постоянно проходят такую подготовку пациенты с заболеваниями и травмами кисти. Если раны инфицированы, им проводится противовоспалительное лечение, назначаются рассасывающее лечение, ЛФК, а после операции больных снова переводят в дневной стационар на 7—8 дней для реабилитации. К ДС относят и такую их разновидность, как стационары на дому.
        Рост количества и коечного фонда ДС, численности пролеченных в них больных, несомненно, показывает востребованность этой формы медицинской помощи. Каковы же ее преимущества?
– Снижение стоимости одного койко-дня за счет затрат на содержание больных и в ряде случаев — оплаты листков нетрудоспособности. В прошлом году экономия по этим причинам, например, в Московской области составила 26 млн рублей, что почти в 2 раза больше, чем в 2000 г. Кроме того, ДС дает некоторое сокращение расходов на заработную плату персонала, так как работает только днем, и, соответственно, уменьшаются коммунальные расходы ЛПУ.
– Появление возможности проводить профилактику ряда хронических заболеваний. Так, в ДС Муйского района Республики Бурятия в течение трех лет 106 больным сосудистыми заболеваниями проводились профилактические медикаментозные курсы, в результате чего количество острых нарушений мозгового кровообращения в этой группе снизилось в 4,7 раза, выход на инвалидность — в 6 раз.
– Больший психологический комфорт для пациентов: увеличивается доступность бесплатной медицинской помощи; исключается или уменьшается возможность психологической травмы при госпитализации в круглосуточный стационар; многие имеют возможность лечиться без отрыва от производства и без больничного листа. (Это относится и к самим медработникам.)
Однако здесь нужна серьезная оговорка: многочисленные оценки высокой эффективности дневных стационаров по сравнению с круглосуточными далеко не всегда корректны (особенно обобщенные данные), поскольку в ДС лечатся пациенты с заболеваниями, более легкими по степени тяжести и характеру течения. К сожалению, анализируя работу ДС, многие руководители органов и учреждений здравоохранения забывают о том, что сравнивать можно только сопоставимые группы.
Но такие примеры есть, и выглядят они вполне убедительно. Биопсия шейки матки в однодневном стационаре Воронежской ОКБ №1 стоит 32 рубля, а в круглосуточном стационаре родильного дома этой больницы пациентки после такой процедуры находятся три дня и стоимость их пребывания возрастает до 204 рублей.
        Таким образом, на вопрос об эффективности работы ДС (медицинской, экономической, социальной) можно, безусловно, дать положительный ответ. Сложность заключается в отсутствии единой методики расчета показателей эффективности и невозможности в связи с этим сравнения данных разных авторов. Очевидно, назрела необходимость определиться со специальной методикой расчета с учетом специфики работы дневных стационаров. В частности, на мой взгляд, интересна методика, предложенная Ю.В. Пьяновым с соавторами, учитывающая как прямые, так и косвенные — в виде экономического эффекта сохранения трудового потенциала — показатели. Похоже, правда, что она мало используется в практическом здравоохранении. А жаль.

Трудности и недостатки

                По данным ряда регионов (Орловская область, РСО-Алания и др.), особенно стремительно растут ДС при больничных учреждениях. Причина заложена в упомянутом положении об организации деятельности ДС. «Мощность стационара, — говорится в нем, — определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания» А это означает, что сокращения коечного фонда круглосуточных стационаров за счет появления ДС не происходит, причем главные врачи больничных учреждений кровно заинтересованы в таком суммировании коек, поскольку это дает возможность увеличить штатное расписание и зарплату. Иными словами, у них нет экономической заинтересованности в замене части круглосуточных коек на дневные.
        Такого же мнения придерживается и начальник Управления здравоохранения администрации Орловской области М.В. Широков, который считает, что это принципиальный вопрос и что «нельзя признать данную практику правильной».
        Есть и другая причина такой незаинтересованности: нерешенность вопроса об использовании средств, сэкономленных при работе ДС, работающими в данном ЛПУ. Зачастую деньги, сэкономленные в результате работы ДС, уходят в вышестоящие организации. Об этом, в частности (несмотря на ее неоднократные просьбы решить данную проблему), сообщает начальник управления здравоохранения администрации Муйского района Республики Бурятия Е. Лудупова. Она считает, что для решения этого вопроса необходим соответствующий приказ Минздрава РФ.
· Работа ДС не везде встроена в региональную программу госгарантий.
· Не во всех ДС лечение проводится с применением современных медицинских технологий и в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.
· Несмотря на предусмотренную положением комнату для приема пищи больными во многих дневных стационарах питание пациентов не организовано.
· Допускаются искажения в отчетности о работе этих учреждений. Так, в ряде ЛПУ обычное посещение пациентом поликлиники с лечебной целью оформляется как его пребывание в ДС, а посещение врачом больного на дому — как стационар на дому.

Что же делать дальше?

· Для более эффективного развития дневных стационаров, по мнению многих организаторов здравоохранения, необходимо реализовать комплекс мер, важнейшими среди которых являются:
· Активизация участия в их финансировании системы ОМС.
· Разработка и реализация мер по формированию экономической мотивации у руководителей органов и учреждений здравоохранения развития стационарозамещающих технологий.
· Внедрение в работу ДС современных комплексных методик диагностики и лечения различных заболеваний.
· Дальнейшее развитие дневных стационаров пойдет, вероятнее всего, по трем направлениям:
· Ускорение перехода амбулаторно-поликлинических учреждений на систему общей врачебной практики с элементами частичного фондодержания, что позволит значительно повысить объем и качество работы ДС.
· Открытие новых и расширение действующих дневных стационаров по профилям заболеваний.
· Расширение их функций, например, оздоровление юношей перед призывом в армию.
                Таким образом, организация ДС стала неотъемлемой частью реформирования отрасли. Убежден, что за такими медицинскими учреждениями будущее.