Поликлиника и стационар:
от противостояния к сотрудничеству.

     Понятие “стационарозамещающие технологии” вошло в нашу жизнь как неизбежность. Недостаточное финансирование - вот что заставило поликлиники искать новые формы организации работы с пациентами, внедрять технологии, более эффективные с точки зрения экономичности затрат на диагностику и лечение больных. Не все поликлиники Новосибирска согласились на такой эксперимент. Причины разные: отсутствие подходящей базы для внедрения стационарозамещающих технологий, недостаток в штате врачей узких специальностей или просто страх перемен. Но некоторые учреждения смело пошли в этом направлении и убедились, что решение правильное. Это поликлиники №№ 1, 5, 21, 24, 25, 27.Здесь используются те технологии и оказываются те виды помощи, которые еще недавно были прерогативой стационаров, работают врачи всех узких специальностей, открыты дневные стационары.
     Татьяна Анмут, ведущий специалист УЗО мэрии Новосибирска, в целом оценивает усилия по оптимизации работы поликлинического звена так:
      - Мне бы хотелось более подробно остановиться на дневных стационарах как на наиболее отработанной модели стационарозамещающих технологий. В специальной литературе материалов по этой теме очень мало, рекомендаций о перенесении стационарных технологий в поликлиники практически нет, и каждое учреждение идет своим путем, в зависимости оттого, насколько хватает средств и решимости. Здесь многое зависит от личности главного врача, его желания работать по-новому, умения найти что-то новое и претворить в жизнь. Все вопросы главный врач решает сам, взвешивая, какие у него ресурсы, какова материально-техническая база, есть ли показания для создания дневных стационаров. Что я имею в виду, говоря о показаниях? Не во всех районах города есть дневные стационары. И это говорит не о том, что там плохие поликлиники, а о том, что в этих районах хорошая госпитальная база. В поликлинике № 25, например, в минувшем году помимо имеющихся терапевтического и неврологического дневных стационаров открыли гинекологический. Это вообще самый большой по объемам оказания медицинской помощи дневной стационар среди всех, потому что в Кировском районе, где расположена поликлиника, слабая госпитальная база. Второе показание к организации дневного стационара и выбору его профиля - материально-техническая база поликлиники и наличие “узких” специалистов, работающих здесь.
      Вообще у каждого дневного стационара своя изюминка. Например, у поликлиники №21 - тесная связь с наукой. Здесь развивают свой дневной стационар с привлечением ассистентов кафедр Новосибирской государственной медицинской академии. Поликлиника № 5 предложила свой вариант: здесь через дневной стационар пропускают всех больных, относящихся к определенной социальной категории, например чернобыльцев, инвалидов, участников войны. Таким образом, проводится диспансеризация этих контингентов.
     Интересен опыт работы дневного стационара поликлиники № 27. Его особенность - комплексность. В поликлинике сильная диагностическая (это межрайонный диагностический центр) и лечебная база, хорошая система реабилитации. Весь этот арсенал средств используется и для пациентов дневного стационара. Результаты работы стационара таковы: у 97 проц. пациентов наступает улучшение, у 1,6 - выздоровление, еще у 1,3 проц. состояние без перемен. Такие результаты, в общем-то, закономерны, ведь контингент больных дневного стационара - это в основном люди, страдающие хроническими заболеваниями. По словам главного врача поликлиники Надежды Болтенко, после организации дневного стационара появилась возможность улучшить оказание медицинской помощи диспансерной группе больных, для которых это, по сути, является профилактической госпитализацией. Но есть и еще один немаловажный плюс в организации дневного стационара, теперь уже для самой поликлиники: по нозологиям терапевтического профиля тарифы на лечение здесь выше, чем в амбулаторно-поликлиническом звене. Так, по ОМС терапевтического профиля тарифы выше на 17-35 проц., неврологического - на 25 проц., что позволило после открытия дневного стационара увеличить доходы поликлиники в среднем на 10-13 проц. в месяц.
     - Проанализировав опыт работы дневных стационаров за два года, - продолжает Татьяна Анмут, - в УЗО пришли к таким выводам: нужно развивать дневные стационары в амбулаторно-поликлинических учреждениях, потому, что потребность в них увеличивается, население уже оценило возможность комплексно обследоваться и лечиться. А главное, это более экономично, чем в стационаре круглосуточного пребывания: экономия на одного больного составляет 50-70 проц. государственных средств. В ряде поликлиник дневные стационары работают в две смены. С какими диагнозами чаще всего направляют сюда пациентов? Терапевтические, неврологические заболевания сахарный диабет, пневмонии легкого течения, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. При этом используется вся база поликлиники - диагностическая, лечебная и реабилитационная. При дневных стационарах открыты процедурные кабинеты, где выполняют внутривенное капельное введение препаратов. И, тем не менее, проблемы есть. Совершенствуя материально-техническую базу поликлиник, мы совершенствуем и работу дневного стационара. Это вопрос номер один, который необходимо решать. Второй вопрос - подготовка специалистов всех уровней. Когда, мы спрашиваем больного, что он предпочитает - дневной стационар или стационар круглосуточного пребывания, пациент выбирает именно последнее. И довод приводит такой: недостаточная подготовка врачей поликлиник, в круглосуточном стационаре квалификация специалистов намного выше. Решение этой проблемы мы видим так: необходимо специально готовить врачей дневных стационаров на факультете усовершенствования медицинских вузов. Причем - и это очень важно - специалисты должны владеть навыками оказания помощи при неотложных состояниях.
      Еще одной формой стационарозамещающих технологий можно назвать функцию долечивания больных после операций, которую должны взять на себя поликлиники. При хорошем взаимодействии стационара и поликлиники, когда последняя принимает на себя долечивание, происходит существенная экономия бюджетных средств. Но сегодня еще чувствуется сопротивление со стороны стационаров, ведь, сокращая срок пребывания больного, они теряют деньги, которые получили бы за данного пациента по системе ОМС. Вот типичное мнение, бытующее среди главных врачей поликлиник: стационары заинтересованы в том, чтобы больной пролежал как можно дольше.
Однако есть и пример обратного. Главный врач поликлиники № 24 Петр Опарин как раз за более активное сотрудничество поликлиник с больницами. У данного ЛПУ солидный опыт такого сотрудничества с муниципальной городской больницей скорой медицинской помощи № 1: заведующий хирургическим отделением больницы дважды в месяц проводит в поликлинике отбор плановых больных на госпитализацию и операции в стационаре. Срок пребывания, например, больных с кардиологической и неврологической патологией в стационаре после операции сократился в два раза, потому что долечиванием их занимается теперь поликлиника. Хирурги БСМП № 1 разрабатывают схему и контролируют ход долечивания пациентов в поликлинике.
      Что касается хирургических пособий в условиях поликлиники, это разговор не будущего, а настоящего. Например, в новосибирской муниципальной поликлинике № 1 дневного стационара нет и создавать его не собираются. Здесь выбрали иные формы стационарозамещающих технологий, в частности пошли по пути развития поликлинической хирургии. И это, несмотря на то, что главные специалисты города и области весьма и весьма осторожно говорят о развитии хирургии в условиях амбулаторно-поликлинической сети, мотивируя тем, что в поликлинике нет реанимационной и анестезиологической базы, цитологической лаборатории. Реальный опыт оказания хирургической помощи в условиях поликлиники № 1 уже имеется. В хирургическом отделении, где для этого есть все необходимое, врачи (кстати, имеющие высшую квалификацию и большой стаж работы в стационарах) выполняют различные операции небольшого объема: репозицию костей при переломах, наложение аппарата Илизарова, вскрытие гнойников, карбункулов, даже посттравматическое удаление пальцев.
      - В поликлинике это в восемь раз дешевле, чем в стационаре, - говорит главный врач Сергей Дорофеев. Я имею в виду стоимость для бюджета, а не для людей, потому что пациенты такую помощь получают бесплатно. Честно говоря, сама поликлиника пока не ощутила экономическую выгоду от таких стационарозамещающих технологий, работаем на энтузиазме. По тарифам ОМС такие услуги поликлинике не оплачиваются, но мы надеемся, что их будут оплачивать. В ближайшее время готовимся открыть у себя городской центр экстрапирамидальных нарушений (паркинсонизм). До сих пор все такие больные лечились, и весьма интенсивно, только в условиях стационара, поликлиники же их не брали. Причина в том, что таким больным необходима масса медикаментов, причем по льготному списку. Разумеется, стационарам с их более солидным финансированием в этом плане проще. Мы занялись изучением данной проблемы и подсчитали, что если перевести этих пациентов под наблюдение врачей поликлиники, то только на оптимизации лекарственных назначений им бюджет может сэкономить до 1 млн. руб. в месяц. Не говоря уже о том, что мы отказываемся от дорогих стационарных коек. При этом качество оказания помощи больным останется по-прежнему высоким.
     Вообще мы проанализировали медико-экономические стандарты для стационаров и амбулаторно-поликлинической сети, и выяснилось, что по одним и тем же нозологиям тарифы на услуги поликлиник ниже в 2 - 12 раз! То есть экономическая целесообразность стационарозамещающих технологий бесспорна. Другое дело, что для этого нужны соответствующие материально-технические условия и подготовленные кадры.
     Сегодня вряд ли можно и нужно сравнивать по всем параметрам возможности поликлиники и больниц, собственно такую цель - отобрать у стационаров их функции, перещеголять их в чем-то - поликлиники и не ставили. Задача была иная: сделать лечение более экономичным для бюджета и удобным для пациента. А варианты стационарозамещающих технологий, как видно по опыту новосибирского здравоохранения, могут быть различными.